Dr. Raúl Ramos López FACS FASCRS (Ret)
El 28 de octubre, en Urda, provincia de Toledo, un tren de alta velocidad alcanzó por detrás a otro que estaba detenido en la vía. Murieron 69 personas. Antes de que terminara el rescate, ya circulaba en los medios la explicación que todos esperaban: un operador del centro de control había dado la orden equivocada. Error humano. Caso cerrado.
Quienes hemos pasado la vida en un quirófano conocemos bien esa prisa. Y sabemos que casi nunca explica lo que realmente ocurrió.
La prisa por un culpable
La prensa necesita un titular antes del cierre, y un nombre propio vende más que una explicación. «Fallo del operador» cabe en una línea; «falla concatenada de un sistema de señalización obsoleto, protocolos de contingencia que dependen de una orden verbal y ausencia de barreras automáticas» no cabe en ninguna. Así, en pocas horas, el último eslabón de una cadena larga se convierte en el único responsable ante la opinión pública.
Esa prisa no es inocente. Cuando se señala a una persona antes de que exista una investigación, se le condena sin juicio y, lo que es peor, se le da al público y a las autoridades una salida cómoda: si la culpa es de uno, no hay nada más que revisar. El sistema que permitió el error queda intacto, esperando al siguiente.
Hay que reconocer que en España el debate ha ido más allá del titular. Los maquinistas recordaron que el sistema de señalización llevaba tiempo fallando, que su sustitución por el estándar europeo se licitó en 2021 y aún no entra en servicio, y el propio ministro evitó atribuir responsabilidades hasta que concluya la investigación. Esa es la pregunta correcta. Pero el reflejo inicial fue el de siempre: buscar a quién culpar.
El queso suizo
El psicólogo británico James Reason propuso una imagen que hoy se enseña en hospitales y escuelas de aviación de todo el mundo: el modelo del queso suizo. Todo sistema complejo tiene varias capas de defensa —la tecnología, los protocolos, la supervisión, la capacitación, el juicio de las personas— y cada capa tiene agujeros. Casi siempre los agujeros no coinciden y el sistema resiste. La tragedia ocurre el día en que todos se alinean.
Reason distinguía entre los errores activos, los que comete quien está en la primera línea, y las condiciones latentes: decisiones tomadas meses o años antes, lejos del lugar del accidente, por quienes diseñan, financian y administran el sistema. El error activo es visible y tiene nombre y apellido. Las condiciones latentes son silenciosas y anónimas. Por eso la prensa ve al primero y casi nunca a las segundas.
En Urda, lo que se sabe hasta ahora describe un queso con muchos agujeros alineados: un sistema de señalización que se había caído decenas de veces en el año, un procedimiento de respaldo que dependía de una sola orden humana, y ninguna barrera automática que impidiera a un tren avanzar hacia otro detenido. El operador fue el último agujero, no el único.
El quirófano
En cirugía sucede exactamente lo mismo. Cuando se opera el lado equivocado, cuando se queda una gasa en el abdomen o cuando se administra el medicamento erróneo, la primera reacción de la institución —y de la prensa, si el caso llega a ella— es buscar al cirujano, la enfermera o el residente. Rara vez se pregunta por qué no había un protocolo de verificación, por qué el equipo llevaba treinta horas de guardia o por qué nadie se atrevió a hablar cuando algo no parecía correcto.
En 1999, el Instituto de Medicina de los Estados Unidos publicó el informe Errar es humano, que estimó entre 44,000 y 98,000 muertes anuales por errores evitables en los hospitales de ese país. Su conclusión central sigue vigente: la mayoría de los errores no se deben a malas personas, sino a buenos profesionales atrapados en malos sistemas.
Un profesor que tuve en San Antonio repetía una frase heredada de la escuela de Minnesota: «Llamas experiencia a la sistematización de tus errores». La experiencia individual se construye a costa de errores; la seguridad colectiva, solo cuando esos errores se analizan, se comparten y se convierten en barreras.
La aviación
La aviación aprendió esta lección antes que nadie, y la aprendió a un precio altísimo. Durante décadas, los accidentes se atribuían casi automáticamente al «error del piloto». El choque de dos aviones en Tenerife en 1977, con 583 muertos, obligó a mirar más allá: problemas de comunicación, jerarquías rígidas en la cabina, niebla, congestión del aeropuerto. De ahí nacieron el entrenamiento en trabajo de equipo, que permite al copiloto cuestionar al capitán, y una cultura de reporte voluntario y no punitivo. En Estados Unidos, el piloto que reporta un casi-accidente recibe protección, no castigo, porque su reporte puede salvar cientos de vidas.
La medicina copió de la aviación la lista de verificación quirúrgica de la Organización Mundial de la Salud, que en sus primeros estudios redujo de manera importante las complicaciones y la mortalidad. Ni la aviación ni la cirugía han llegado a cero accidentes, porque el ser humano forma parte del sistema y errar es humano. La diferencia está en cuántas capas de protección se interponen entre el error inevitable y la tragedia evitable.
Y hay una diferencia más: cuando cae un avión, los investigadores trabajan meses antes de publicar sus conclusiones, y nadie serio se atreve a nombrar un culpable antes. Esa paciencia es parte del sistema de seguridad.
Una lección para México
En México, la cultura dominante sigue siendo la del chivo expiatorio, y nuestra ley la refuerza: el evento adverso en medicina todavía puede terminar en un proceso penal. El médico que reporta un error teme la cárcel, la demanda y el desprestigio, y por eso calla. Cuando se calla, el sistema no aprende, y el mismo error espera al siguiente paciente.
A la prensa le pediría lo mismo que a los investigadores: paciencia antes de nombrar culpables. Señalar al último eslabón tranquiliza a la opinión pública, pero deja intactos los agujeros del queso.
Errar es humano. Diseñar sistemas que lo toleren sin tragedias es una responsabilidad institucional. Y aprender de cada error, en lugar de esconderlo, es una obligación moral.
Publicado por Rocío Ledezma
